為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號）精神，常州市醫療保障局起草了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》（征求意見稿），現向社會公開征求意見。歡迎有關單位和社會各界人士在2022年10月29日前，以郵寄、傳真或者電子郵件等方式提出寶貴意見或建議。
通信地址：常州市龍城大道1280號1號樓B座7樓常州市醫療保障局待遇保障處
傳真：85686500，電話：85686519，電子郵箱：czylbzjdyc@163.com
附件1：《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》（征求意見稿）
附件2：《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》的起草說明
常州市醫療保障局
2022年10月20日
附件1
關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案
（征求意見稿）
為進一步做好重特大疾病醫療保障，減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，筑牢民生保障底線，根據《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號）、《市政府辦公室關于統籌推進城鄉困難群眾醫療救助工作的實施意見》（常政辦發〔2021〕73號）等精神，結合我市實際，制定以下實施方案。
一、總體要求
堅持以人民為中心，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，健全有效防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫療有保障。加強三重制度綜合保障與其他社會救助制度有效銜接、與社會力量參與幫扶協同發展，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
二、科學確定醫療救助對象范圍
（一）及時精準確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。醫療救助對象包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，特困職工家庭成員，無固定收入重殘人員，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，以及市政府規定的其他特殊困難人員。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫療救助待遇，但不得重復享受。
三、強化三重制度綜合保障
（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫療保險參保財政補助政策，對救助對象參加城鄉居民基本醫療保險所需繳納的費用，由政府全額承擔。對未參保的新增救助對象，及時資助參保。強化部門間工作銜接，確保救助對象及時參保、應保盡保，避免重復參保。
（三）促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實施公平適度保障。加強大病保險對救助對象的傾斜支付政策，對救助對象不設起付標準，分段支付比例比普通參保人員提高10個百分點。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”原則，對基本醫保、大病保險等補償后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。
四、夯實醫療救助托底保障
（四）增強醫療救助制度公平性。加強醫療救助與基本醫保統籌層次相銜接，全面做實醫療救助在全市范圍內統一救助范圍、統一救助標準、統一經辦管理、統一定點管理、統一信息系統建設，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。
（五）明確救助費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內門診、住院費用，救助補償范圍參照大病保險保障范圍執行。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家和省有關基本醫保支付范圍的規定。
（六）穩步提高醫療救助水平。對救助對象不設年度救助起付標準，分類設定救助比例。對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童提高至100%比例救助，對其他救助對象給予80%比例救助。對患省定罕見病的救助對象，在指定治療機構治療經省醫保罕見病用藥保障資金支付后的剩余藥品費用，給予50%比例救助。將雙通道單獨支付藥品、特定病藥品納入醫療救助保障范圍。提高年度救助限額，普通門診救助限額提高至1萬元；門診慢性病、特殊病、雙通道單獨支付藥品、特定病藥品、省定罕見病藥品和住院共用救助限額并提高至20萬元。
（七）統籌完善托底保障措施。救助對象經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，按規定給予傾斜救助。要加強對定點醫療機構的管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。
五、健全有效防范和化解因病致貧返貧長效機制
（八）強化高額醫療費用支出預警監測。實施救助對象信息動態管理，推進困難群眾的主動預警、主動發現和主動救助工作。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低收入人口，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。
六、積極引導社會力量參與救助保障
（九）推動職工補充醫療保險發展。鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充醫療保險，擴大職工補充醫療保險覆蓋面。重點解決參保人員個人負擔的門診、住院大額醫療費用，向重特大疾病傾斜，形成與基本醫保的有效銜接。按規定落實職工補充醫療保險稅收優惠政策。
（十）發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發展和平臺間慈善資源共享，規范互聯網個人大病求助平臺信息發布，推行陽光救助。完善罕見病用藥保障機制，整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
（十一）鼓勵商業健康保險和醫療互助發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。鼓勵和支持不設置年齡、既往病史、健康狀況、疾病風險和職業類型等前置條件的普惠型商業健康保險。支持開展職工醫療互助，推行鄉村公益醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫療互助健康發展。
七、規范經辦管理服務
（十二）提高綜合服務管理水平。全面暢通救助部門聯動渠道，按職責分工做好救助對象名單交互、待遇標識、資助參保、待遇給付、動態管理及結果反饋，經相關部門認定為救助對象的，在基本醫療保險的基礎上直接享受醫療救助。全面推動基本醫保和醫療救助服務融合，救助對象在定點醫療機構就醫全面實現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋，提高救助效率。貫徹落實醫療救助服務事項清單和經辦管理服務規程，依托常州市醫療救助服務平臺等信息渠道，依法依規加強數據歸口管理。依托“15分鐘醫保服務圈”、社會救助工作網絡和基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助協辦等，及時主動幫助困難群眾。
（十三）促進醫療服務行為規范。完善定點醫療機構醫療救助服務內容，提升服務質量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導救助對象和定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進合理就醫。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，對異地安置和按規定轉診的救助對象，執行戶籍地所在統籌地區救助標準。完善協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。
八、強化組織保障
（十四）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入“常有眾扶”、醫療救助工作績效評價。各地區要落實主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地、機制順暢、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
（十五）加強部門協同。建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、無固定收入重殘人員、低保邊緣家庭成員認定工作，會同醫療保障等相關部門做好支出型困難家庭及具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，嚴控不合理費用支出，促進分級診療，督促醫療機構實施“一站式”即時結算和落實救助對象住院“先診療后付費”政策。退役軍人事務部門要做好符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象認定工作。稅務部門要做好基本醫保保費征繳工作，按規定落實相關稅收優惠措施。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好鄉村公益醫療互助推廣工作?？偣龊锰乩毠ぜ彝コ蓡T認定、職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（十六）加強基金預算管理。各地區要統籌協調基金預算，拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。各級財政部門要合理安排本地區財政醫療救助資金預算，并納入財政專戶，實行專賬核算、專項管理。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。促進醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。
（十七）加強基層能力建設。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，構建全市統一的市、區、鎮(街道）、村（社區）四級醫保經辦管理服務體系，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的經辦隊伍。
本實施方案自2023年1月1日起施行。以前我市有關規定與本實施方案不一致的，按本實施方案執行。
附件2
《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》的起草說明
為進一步做好重特大疾病醫療保障，減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，根據《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號）、《市政府辦公室關于統籌推進城鄉困難群眾醫療救助工作的實施意見》（常政辦發〔2021〕73號）精神，市醫保局代擬起草了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施方案》（以下簡稱《實施方案》）?，F將有關起草情況說明如下：
一、起草背景
2021年10月，國務院辦公廳印發了《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）。2022年7月，省政府辦公廳印發了《省政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發〔2022〕54號），要求聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，強化三重制度綜合保障措施，夯實醫療救助托底保障，并自2023年1月1日起貫徹落實。按照國家和省文件要求，我們認真學習領會精神，系統進行政策研究，充分開展資金測算評估，主動加強與相關部門溝通協商，反復修改完善文稿，形成《實施方案》。
二、主要內容
《實施方案》包括八個部分，第一部分“總體要求”和第八部分“強化組織保障”與省《實施意見》基本保持一致，其他六個部分為細化的主要措施。具體包括：
（一）科學精準確定救助對象
1、及時精準確定救助對象：包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，特困職工家庭成員，無固定收入重殘人員，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，以及市政府規定的其他特殊困難人員。
2、明確救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫療救助待遇，但不得重復享受。
（二）強化三重制度綜合保障。
1、確保困難群眾應保盡保。對救助對象全額資助參保，同時對未參保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期。
2、促進三重制度互補銜接，即發揮基本醫保主體保障，加強大病保險傾斜支付保障，做實醫療救助托底保障，充分發揮三重制度梯次減負功能。
（三）夯實醫療救助托底保障。
1、增強醫療救助制度公平性。加強醫療救助與基本醫保市級統籌相銜接，全面做實醫療救助在全市范圍內“五統一”，即統一救助范圍、救助標準、經辦管理、定點管理和信息系統建設。
2、明確救助費用保障范圍。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內門診、住院費用。救助補償范圍參照大病保險保障范圍執行。
3、穩步提高醫療救助水平。對救助對象不設起付標準，分類設定救助比例。對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養兒童的救助比例提高至100%，對其他救助對象給予80%救助；對患省定罕見病的救助對象，在定點治療機構治療經罕見病用藥保障資金支付后的剩余藥品費用，給予50%比例救助。將雙通道單獨支付藥品、特定病藥品納入醫療救助保障范圍。提高年度救助限額，普通門診救助限額提高至1萬元；門診慢性病、特定病、雙通道單獨支付藥品、特定病藥品、省定罕見病藥品和住院共用救助限額并提高至20萬元。
4、統籌完善托底保障措施。救助對象經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，按規定給予傾斜救助。加強定點醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，救助對象在縣域內定點醫療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。
（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。
1、強化高額醫療費用支出預警監測。實施救助對象信息動態管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點監測經基本醫保、大病保險等支付后個人年度醫療費用負擔仍然較重的低收入人口，做到及時預警。
2、協同做好風險研判和救助。加強部門間信息共享和核查比對，符合條件的及時納入救助范圍。強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分類幫扶。
（五）引導社會力量參與保障。
1、推動職工補充醫療保險發展。鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充醫療保險，擴大職工補充醫療保險覆蓋面。按規定落實職工補充醫療保險稅收優惠措施。
2、發展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織開展大病救助項目，促進規范互聯網陽光救助，支持社會工作服務和志愿服務發展，完善罕見病用藥保障機制等。
3、鼓勵商業補充醫療保險和醫療互助發展。支持“常州惠民?！钡壬虡I補充醫療保險發展，支持開展職工醫療互助，推行鄉村公益醫療互助，規范互聯網平臺互助等，積極推進多層次醫療保障體系發展。
（六）規范經辦管理服務。
1、提高綜合服務管理水平。全面暢通救助部門聯動渠道，救助對象免申即享。全面推動基本醫保和醫療救助服務融合，救助對象在定點醫療機構就醫全面實現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋，提高救助效率。
2、促進醫療服務行為規范。救助對象在市域內定點醫療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。完善協議管理，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，確?；鸢踩咝?、合理使用。
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